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例)○○薬局□□店
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※パスワードに使用可能な文字は
「ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ」
「abcdefghijklmnopqrstuvwxyz」
「0123456789」
です。
上記以外の文字や記号は使用できません。6文字以上。 ※重要な情報です。お忘れにならないようにメモを取るなどして管理してください。
代表者名 姓  名  例)山田 太郎
フリガナ セイ  メイ  例)ヤマダ タロウ
メールアドレス(パソコン)
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(例：○○○@docomo.ne.jp、△△△@ezweb.ne.jp、□□□@softbank.ne.jp 等)
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郵便番号 〒 
例)1980042
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都道府県
例)東京都
市区郡
例)青梅市
町村/番地・号
例)東青梅1-7-7
建物名・部屋番号
例)○○○ビル　305号室
電話番号
例)031234567
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